ДАТА: ____/____/2025 ДЕНЬ НЕДЕЛИ: _____________ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ: □ Была □ Не было ЕСЛИ БЫЛА ГОЛОВНАЯ БОЛЬ: ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ Время начала: ____:____ Время окончания: ____:____ Длительность: _____ часов _____ минут Интенсивность боли (от 1 до 10): _____/10 Характер боли: □ Пульсирующая □ Сжимающая □ Распирающая □ Колющая □ Жгучая □ Другая: _________________________ Локализация: □ Лоб □ Виски □ Затылок □ Темя □ Вся голова □ Правая сторона □ Левая сторона □ Другая: _________________________________ Сопутствующие симптомы: □ Тошнота □ Рвота □ Светобоязнь □ Звукобоязнь □ Слезотечение □ Заложенность носа □ Головокружение □ Нарушение зрения □ Онемение □ Слабость в руке/ноге Что предшествовало приступу (за 24 часа): □ Стресс □ Недосып □ Пересыпание □ Пропуск еды □ Алкоголь □ Яркий свет □ Громкие звуки □ Запахи □ Физическая нагрузка □ Изменение погоды □ Менструация □ Другое: ____________________ Что принимали от боли: Препарат: _________________________ Доза: _______ Время приема: ____:____ Эффект: □ Помогло полностью □ Помогло частично □ Не помогло Что еще помогало: □ Сон □ Покой в темноте □ Холодный компресс □ Теплый компресс □ Массаж □ Другое: __________ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ В ЭТОТ ДЕНЬ: ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ Сон: лег в ____:____ встал в ____:____ Качество сна: □ Хорошо □ Плохо □ Прерывистый Питание: Завтрак: _________________________ Время: ____:____ Обед: ____________________________ Время: ____:____ Ужин: ____________________________ Время: ____:____ Особые продукты: _____________________________________ Жидкость: _____ литров воды в день Стрессовые ситуации: □ Работа □ Семья □ Здоровье □ Финансы □ Нет стресса □ Другое: _______________________________________ Физическая активность: □ Нет □ Легкая □ Умеренная □ Интенсивная Описание: ______________________________________ Погода: □ Солнечно □ Пасмурно □ Дождь □ Изменение давления □ Ветер □ Другое: ____________________________ ЛЕКАРСТВА: Утром: ________________________________________ Днем: _________________________________________ Вечером: ______________________________________ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕТКИ: _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________